江西出台医保支环境付方式改革新规

明确打包基金拨付。将医共体内成员单位的医保基金,由医保部门直接向医共体牵头医院或总医院拨付。未纳入医共体的其他定点医疗机构,按原医保基金拨付政策执行。原则上按不超过年度医共体打包总额60%按月进行预付,即按总额的5%左右按月向医共体牵头医院或总医院预拨,年终统一结算,多还少补。

记者日前从省医疗保障局获悉,为支持分级诊疗体系建设,推动医疗资源下沉,改善优质医疗资源过度透支、基层医疗资源闲置问题,缓解群众看病难看病贵,省医疗保障局、省财政厅、省卫生健康委员会联合下发《江西省推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案的通知》。

对此,省医疗保障局相关人士表示,近年来,我省为解决群众看病难看病贵,积极推进由医院、二级医院以及基层社区医院、村卫生室组成的紧密型县域医疗卫生共同体建设,旨在实现小病在基层、大病到医院、康复回基层的就医格局。《通知》明确,通过优化医保基金使用结构、提高使用效率,推动医联体建设成责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体,助力我省推进紧密型县域医共体建设,充分发挥医保基金强基层作用,把优质医疗资源送到群众家门口。

明确打包范围,即县域内医共体职工医保统筹基金(不含个人账户资金)和城乡居民医保统筹基金,原则上包括参保人员普通门诊、门诊慢特病、住院医疗和转县域外异地就医医保基金。大病保险和突发公共卫生服务救治发生的医疗费用,不纳入医共体打包范围。

明确打包基金结算。统筹区医保部门对医共体进行年度结算时,对其提供的住院医疗服务,主要按以DRG/DIP为主的医保支付方式进行结算。对长期住院的精神病、康复等患者,实行按床日付费进行结算。结算时须将医共体县域内参保人员转县域外异地就医医疗费用进行相应扣减,其他扣减项目,由统筹区医保部门与当地财政部门确定。

明确打包支付总额。原则上以医共体范围内定点医疗机构上年度医保基金结算支付总额,参照前三年医保基金结算支付增长幅度,确定年度医共体医保基金打包总额,县域内基层医疗机构医保基金总额支出占比原则上不低于16%。

推进紧密型县域医共体建设 发挥医保基金强基层作用

《通知》要求,我省各统筹区医保部门加快推进DRG/DIP支付方式改革,到今年6月前,力争所有统筹区均实现按DRG/DIP付费,同时在五个明确中规定医共体医保基金总额打包支付。

我省出台医保支付方式改革新规

DRG和DIP付费是国家医保局确定的2套针对住院行为进行医保支付的具体模式。DRG付费,即按疾病诊断相关分组付费,根据疾病诊断、治疗方式和病人个体特征等情况形成不同的诊断相关组,每一个诊断相关组确定统一付费标准,进行打包付费,不再按项目逐项付费。DIP付费,即按病种分值付费,根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值,形成支付标准。

明确实施范围,即医共体县域范围内所有参保人员(含异地安置参保人员),县域内未纳入医共体的其他定点医疗机构,不列入总额打包支付范围。